关于维生素D的观点已经从“神奇”转向“无用”。主流观点认为，除非严重缺乏，否则补充维生素D毫无作用，因为尽管维生素D水平与健康状况相关，但在随机试验中补充剂并未显示出效果。然而，这种怀疑论可能有些过头。虽然维生素D并非灵丹妙药，但仔细审视试验会发现一些微弱但积极的证据。结合生物学和进化论的知识，有理由认为，对于维生素D水平偏低的人群，补充它是一个明智的赌注。
传统观点：一种普通的骨骼维生素
维生素D更像是一种“信号”，而非“成分”。它的经典作用是调节钙质。
- 核心功能： 维生素D的主要作用是指示肠道从食物中吸收更多钙。
- 缺乏的后果： 如果没有足够的维生素D，身体会从骨骼中提取钙以维持血液中的钙水平，这会导致骨骼变弱。
- 作用机制： 当血钙过低时，甲状旁腺会分泌激素，该激素指示肾脏将“储存型维生素D”转化为“活性维生素D”。活性维生素D再作用于肠道，促进钙吸收。
- 主流结论： 一般认为，只要血液中的储存型维生素D水平高于 25 nmol/L，肾脏就能正常制造活性维生素D。由于只有约2%的人低于此水平，因此对98%的人来说，补充维生素D似乎是多余的。
相关性观点：一种神奇的疗法
历史观察发现，维生素D似乎与多种健康益处相关，远不止骨骼健康。
19世纪，人们观察到阳光充足地区的佝偻病发病率远低于多雾的工业城市，这暗示了阳光的重要性。后来，研究发现，阳光或鱼肝油可以治愈佝偻病，最终导致了维生素D的发现。
- 癌症关联： 1980年，研究人员发现阳光照射量与结肠癌发病率呈负相关，并推测这与维生素D有关。
- 广泛的相关性： 随后的研究将更高的维生素D水平与心血管疾病、糖尿病、肥胖症、传染病甚至全因死亡率的降低联系起来。例如，维生素D水平处于前25%的人，其全因死亡率比后25%的人低约 30%。
这些发现让维生素D看起来像是一种奇迹药物，但它如何做到这一切，如果它仅仅是一种“骨骼维生素”？
生物学的新发现
随着研究深入，我们发现维生素D的作用远比想象中复杂。
- 遍布全身的受体： 20世纪80年代，科学家震惊地发现，几乎所有细胞都存在 维生素D受体。这表明维生素D在胰腺、免疫细胞和神经元等组织中都发挥着作用。
- 局部的活性转换： 身体的许多细胞（如免疫细胞、心脏、结肠细胞）本身就能将储存型维生素D转化为活性维生素D，并在局部发挥作用，这与肾脏为调节血钙而进行的转换是两回事。
- 储存型维生素D也可能直接起作用： 尽管效果较弱，但血液中大量的储存型维生素D也可能直接与维生素D受体结合，独立于活性维生素D发挥作用。
这些发现为维生素D的“奇迹”效应提供了生物学上的可能性，但同时也让整个机制变得异常复杂。
随机对照试验（RCTs）的结果
为了验证这些相关性是否为因果关系，研究人员进行了一系列大规模随机对照试验（RCTs），但结果普遍令人失望。
- WHI 试验 (2006): 针对36,000名女性，每天补充400 IU维生素D和钙。七年后，除了肾结石风险略有增加外，其他健康指标没有显著改善。
- VITAL 试验 (2018): 针对26,000名老年人，每天补充2000 IU维生素D。五年后，对全因死亡率几乎没有影响。
- D-Health 试验 (2022): 针对21,000名老年人，每月服用60,000 IU的大剂量。六年后，全因死亡率甚至略有上升。
这些大型试验的核心结论是明确的：维生素D不是奇迹。之前观察到的强大相关性大多并非因果关系。
如何解读这些试验数据
尽管总体结果不佳，但深入分析数据可以发现一些值得注意的模式。
- 每日剂量 vs. 冲击剂量： 一些荟萃分析发现，每日小剂量 服用维生素D在降低癌症死亡率方面显示出微弱的益处，而 每月或每季一次的大剂量（冲击剂量） 则没有效果，甚至可能有害。
- 冲击剂量的潜在问题： 身体可能会对突然的大剂量维生素D产生不良适应，例如上调某些抑制因子，最终反而降低活性维生素D的合成。
- 初始水平低的参与者太少： 大多数试验的参与者在开始时维生素D水平已经不低。如果只看那些初始水平较低的人群，结果往往因为样本量太小而不够明确，但似乎都显示出一些有希望的迹象。
仍然值得补充的理由
尽管随机试验的结果不尽如人意，但从更广阔的视角来看，补充维生素D可能仍然是明智的。
- 生物学上的合理性： 严重缺乏维生素D（低于25 nmol/L）无疑是有害的。考虑到维生素D在全身的广泛作用，将其水平提升到中等范围（如80 nmol/L）不太可能有害，反而可能有益。
- 进化论的证据： 人类祖先在东非生活时，体内维生素D的平均水平约为 115 nmol/L，远高于现代人的平均水平。此外，当人类迁徙到高纬度地区后，进化出了浅色皮肤，这虽然增加了叶酸被破坏的风险，但能更有效地合成维生素D。 > 如果进化愿意为获取更多维生素D而付出损害生育能力的“高昂代价”，这似乎表明维生素D非常重要。
- 对试验结果的合理预期： 我们不应期望维生素D能将死亡风险降低三分之一。一个更现实的预期可能是将风险比（HR）降低几个百分点，例如 HR = 0.96。这看起来微不足道，但终其一生，相当于延长约半年的预期寿命。现代医学的进步正是通过叠加许多这样微小的益处实现的。
- 食品强化带来的矛盾： 在许多发达国家，牛奶、麦片等食品已经强化了维生素D。这导致在这些地区进行的试验很难招募到真正缺乏维生素D的受试者，从而削弱了试验发现显著效果的能力。
最终，生物学和进化论表明，维持中等水平的维生素D可能是更好的选择。随机试验虽然未能证明奇迹，但其微弱的积极信号，结合补充维生素D的低成本和高安全性，使得在维生素D水平偏低时进行补充成为一个合理的选择。