器官捐献领域正经历一场变革，其核心是一种被称为循环死亡后捐献 (DCD) 的方法。与传统的脑死亡捐献不同，DCD 允许在患者心脏停止跳动、循环系统功能丧失后进行器官捐献，这大大拓宽了潜在捐献者的范围。新技术的出现和政策的推动使得 DCD 在过去十年中迅速普及，拯救了无数生命。然而，这一发展也引发了新的伦理难题，尤其是在家属决定撤除生命支持与患者正式死亡之间的敏感时期。一种名为常温区域灌注 (NRP) 的新技术通过在已故捐献者体内重启心脏来评估器官，进一步模糊了生与死的界限，凸显了在缺乏统一标准的情况下，保护患者和维持公众信任的迫切需求。
一种新的生命接力方式
长期以来，绝大多数移植器官来源于脑死亡患者。脑死亡指大脑功能已不可逆地停止，但机器可以维持心脏跳动，为器官供氧。然而，脑死亡非常罕见。
如今，一种名为循环死亡后捐献 (DCD) 的方式正变得越来越普遍。
- 定义: DCD 指的是在患者因心脏停止跳动和血液循环终止而被宣布死亡后进行的器官捐献。
- 适用人群: 适用于那些遭受了严重创伤或疾病，无法有意义地康复，但又未达到脑死亡标准的患者。
- 挑战: 一旦血液循环停止，器官会在几分钟内开始受损。因此，捐献流程必须在患者还未死亡时就启动。
DCD 将器官移植的过程推入了一个极其敏感的时间窗口：介于家属决定放弃治疗与患者真正死亡的那一刻之间。
DCD 捐献为何激增？
在过去十年里，DCD 从一种罕见的实践发展成为美国近半数已故器官捐献者的来源。2023年，通过 DCD 获得的器官数量接近 17,000 个，而 2000 年仅有 219 个。其增长背后有几个关键因素：
- 技术突破: 新的设备，如器官维生系统，可以在体外让器官保持“鲜活”，为其泵送温热的含氧血液，从而延缓了器官的退化。
- 政策压力: 美国联邦政府出台新规，对器官获取组织 (OPO) 的绩效进行排名，并威胁要淘汰表现最差的机构。这促使许多 OPO 更积极地处理包括 DCD 在内的复杂捐献案例。
- 巨大的需求: 美国每年有数十万人被诊断出心力衰竭，但心脏移植手术数量远不能满足需求。肾脏移植的缺口更大。DCD 为弥补这一缺口提供了可能。
伦理的界线
DCD 的核心伦理原则是，对器官的需求绝不能影响放弃生命支持的决定。为了确保这一点，医疗系统设置了一道“防火墙”：
- 首先，医院的治疗团队与家属共同确认，任何治疗都无法让患者恢复到他们所期望的生活状态。
- 只有在那之后，一个完全独立的团队（通常来自 OPO）才会与家属讨论器官捐献的可能性。
- 负责器官摘取的外科医生被严格隔离，不得参与任何关于撤除生命支持和宣布死亡的讨论或过程。
“从伦理上讲，你希望确保这两件事是脱钩的。” —— 韦德·史密斯，加州大学旧金山分校神经血管服务主任
然而，随着 DCD 成为常规操作，这个依赖严格程序来维系的“防火墙”正承受越来越大的压力。
新技术带来的争议：NRP
为了进一步提高 DCD 器官的可用性，一种名为常温区域灌注 (NRP) 的新技术应运而生。这项技术在宣布患者死亡后，通过机器在捐献者体内重新恢复血液循环，甚至让心脏再次跳动，以便外科医生评估器官（尤其是心脏）的功能。
这引发了深刻的伦理争议：
- 与死亡定义的冲突: 如果死亡是基于“循环功能永久停止”来宣布的，那么在几分钟后人为地将其恢复，这意味着什么？
- 恢复意识的风险: 最令人担忧的是，恢复的血液循环有可能意外到达大脑。为防止这种情况，外科医生会在启动 NRP 前夹闭或切断通往头部的血管。
- 已知的失误: 尽管有预防措施，但监管机构已收到“经过核实的报告”，证实存在血液意外流向大脑的情况。
你不能一边宣布某人因循环系统无法恢复而死亡，然后又将循环系统恢复。
这种做法的争议性导致了实践上的分歧。一些医院，如纽约大学朗格尼医学中心，在积极实践 NRP 技术，而仅几英里外的哥伦比亚大学附属医院则完全禁止。
缺乏统一标准带来的风险
DCD 的推广使其成为美国人死亡和捐赠方式的常规组成部分。但整个流程在美国各地缺乏统一标准。
- 不同医院、不同 OPO 在如何与家属沟通、使用何种药物、是否允许以及如何执行 NRP 等方面都存在差异。
- 联邦政府对 OPO 加强监管，旨在获取更多器官，这种压力可能导致一些机构在操作中变得“过于激进”，从而威胁到流程的严谨性。
- 已有调查报告揭示，某些 OPO 存在“组织功能失调”和安全文化薄弱的问题，例如忽视患者生命体征、不尊重家属决策等。
尽管 DCD 拯救了成千上万人的生命，并为许多捐献者家属带来了慰藉，但它的未来取决于能否建立起清晰、可靠且全国统一的规范。只有这样，才能在挽救生命的同时，保护好临终患者的尊严，并维持公众对器官捐献这一崇高事业的信任。