美国每年有超过一百万人入住养老院，政府支出高达 830 亿美元。尽管养老院的质量差异巨大，但仅通过公开指标很难预测其优劣。研究表明，通过优化监管和资源配置可以显著改善护理质量并降低成本。例如，将年度定期检查改为随机检查可以更有效地降低死亡率。同时，合理安排房间，如为认知健康的患者提供单人房，不仅能挽救生命，还能为政府节省开支。此外，养老院普遍存在通过关联交易隐藏利润的问题，其实际盈利远超申报水平，这表明加强财务监管至关重要。
衡量与预测养老院质量
确定养老院的质量是一项艰巨的任务，主要面临两大挑战：
- 患者选择偏见： 患者和养老院之间会进行双向选择，这种选择过程中的复杂因素难以通过现有数据完全剔除。
- 数据不完整： 养老院可能会在患者健康状况不佳时将其转出，导致后续的健康数据无法被追踪。
研究人员使用“到养老院的距离”作为工具变量来解决选择偏见问题，其假设是距离会影响人们的选择，但与健康状况本身无关。尽管研究发现不同养老院的患者健康结果存在显著差异，但除了患者构成外，尚未找到可靠的外部指标来预测一家养老院的好坏。
优化监管：从定期检查到随机检查
目前，美国的养老院每年都必须接受一次专业检查。这种监督机制已被证明可以有效降低死亡率。然而，由于检查周期固定，养老院会提前做好准备，从而影响了检查的真实效果。
一项研究估算了将定期检查改为随机检查所带来的益处：
- 当前的检查制度每年可以挽救 850 条生命。
- 如果改为随机检查，每年可以挽救 954 条生命。
- 随机检查对提升护理投入的激励效果，相当于将检查频率增加 12%。
检查的目的在于发现问题。如果检查可以检测到过去的行为痕迹（如清洁不彻底），那么定期检查是有效的；但如果主要是为了防止突发问题（breakdown），那么随机检查更为理想。
内部优化：小改变带来大收益
除了外部监管，养老院内部的资源配置也能带来巨大改善。一项关于室友分配的研究揭示了这一点。
- 认知健康的患者在单人房中健康状况更好。
- 患有阿尔茨海默症的患者与一位认知健康的室友同住时，健康状况更佳。
- 认知健康的患者无论与哪种类型的室友同住，健康状况都会变差。
基于以上发现，一个简单且免费的优化方案是：将认知健康的患者安排在单人房，并将健康与不健康的患者配对。这一改变预计能将总死亡率降低 0.8个百分点，同时因为患者健康状况改善并出院，还能为政府节省资金。
财务现实：被隐藏的利润与私有股权
许多养老院声称亏损，但实际情况并非如此。它们通过复杂的财务手段隐藏真实利润，以在与政府谈判时获得更有利的地位。
- 常见的利润隐藏手法： 将养老院的实体资产出售给关联公司，然后以高价租回；同时，向自己拥有的管理公司支付虚高的管理费。
- 实际利润惊人： 研究显示，养老院的实际利润率是其申报水平的 2.5倍。
- 私有股权的影响： 私有股权的介入对护理质量的影响好坏参半，主要取决于当地市场的竞争程度。在缺乏竞争的市场，私有股权倾向于压低服务质量以获取更高利润；而在竞争激烈的市场，其带来的先进管理经验则可能惠及消费者。
与其限制特定类型的投资（如私有股权），不如直接加强对护理质量本身的监管。
“与其非常间接地规范谁可以收购谁，不如直接监管真正重要的东西——质量。用锤子治疗皮疹是行不通的。”