美国医疗保险（Medicare）正在经历一场悄无声息的私有化转型，传统的政府项目正逐步被私营保险公司管理的“医疗优势计划”（Medicare Advantage）所取代。尽管后者因其简便性和额外福利吸引了超过半数的受益人，但也带来了显著的弊端：患者的医生选择范围被严重限制，且更容易面临医疗费用负担和理赔被拒的问题。这种模式不仅没有节约成本，反而加剧了政府的财政压力，而私营公司则从中获利丰厚，并利用其强大的政治影响力阻碍改革，使得如何在控制成本与保障患者权益之间取得平衡成为一个严峻的挑战。
什么是医疗优势计划？
传统的政府医疗保险是一个相对分散的体系，由不同部分组成：
- A 部分： 覆盖住院费用。
- B 部分： 覆盖门诊服务。
- D 部分： 覆盖处方药，需单独购买。
- 补充保险： 大多数人还需额外购买，以降低自付费用。
相比之下，医疗优势计划（也称 C 部分） 将这些福利整合进一个由私营保险公司提供的单一计划中。它的核心吸引力在于简便性，并且提供了一些传统计划没有的额外好处，例如年度自付费用上限。
为什么它如此受欢迎？
医疗优势计划的快速增长主要源于它为受益人提供了“一笔更好的交易”。
- 更低的保费： 其月度保费通常远低于传统医保加上补充保险和药品计划的总和。
- 简便性： 受益人只需管理一张保险卡，而不是处理多个零散的部分。
- 额外福利： 许多计划还涵盖了传统医保不包含的服务，如牙科、视力和听力保健，这些对老年人至关重要。
根据调查，额外福利和自付费用上限是老年人选择医疗优势计划而不是传统计划的最常见原因。
尽管在满意度上两者相差无几，但医疗优势计划的参保者在获得预防性医疗服务方面表现更佳。
私有化背后的代价
将公共福利交由追求利润的私营公司管理，带来了不容忽视的负面影响，这些影响同时波及患者和纳税人。
对患者的风险
- 更重的费用负担： 相比拥有补充保险的传统医保参保者，医疗优势计划的参保者中，有更高比例的人报告难以负担医疗费用。
- 严格的网络限制： 患者可选择的医生和医疗机构数量锐减。一项分析发现，医疗优势计划的参保者能接触的医生数量仅为传统医保参保者的一半。
- 服务被拒的风险： 私营公司有强烈的财务动机来控制开支，这直接导致了服务被拒的情况。一些公司甚至使用人工智能算法来决定何时停止为患者支付护理费用。
一份联邦调查报告指出，医疗优势计划拒绝了成千上万本应获得覆盖的服务请求。“被拒绝的请求即使最终被推翻，也已经造成了不必要的延误和摩擦。”
对纳税人的成本
尽管初衷是控制开支，但医疗优势计划实际上让政府付出了更高的代价。
- 更高的政府支出： 自 2004 年以来，政府为每位医疗优势计划参保者支付给私营公司的费用，一直高于这些参保者若使用传统医保时的预估花费。
- 普遍的过度收费： 许多大型医疗优势计划的保险公司都曾因不当计费和欺诈行为而受到联邦审计和诉讼，估计每年向政府多收取数十亿至数百亿美元。
- 加剧财政危机： 医疗优势计划的增长正在加剧医保 A 部分信托基金的财务紧张，该基金预计将在 2033 年前耗尽。
改革为何如此艰难？
改革医疗优势计划面临着巨大的政治阻力，因为这已成为保险行业最赚钱的业务线。
- 强大的行业游说： 保险公司会激烈地反对任何可能削减其利润的改革。它们拥有巨大的政治影响力，并与倾向于医保私有化的政客结盟。
- 政治上的两难： 当拜登政府试图调整支付规则以遏制过度收费时，保险行业及其盟友立即将其描绘成“削减老年人福利”，并展开大规模的广告宣传活动，最终迫使政府做出让步。
这一系列事件表明，医疗优势计划已经获得了强大的政治保护。美国似乎正在进行一场权衡：用更高的行政成本和更严格的福利限制，换取一个对用户而言更易于理解的保险方案。然而，随着其财务成本和对患者造成的困扰日益清晰，这场权衡的风险也变得越来越难以忽视。