奥巴马医改要是管用，为什么我的医疗费反而更贵了？

尽管《平价医疗法案》（ACA）成功扩大了医保覆盖范围，但并未有效控制美国的整体医疗成本。法案实施近十五年后，无论是通过雇主还是市场购买保险，大多数美国人的医疗费用仍在持续上涨。这导致了一个核心矛盾：虽然更多人有了保险，但许多人仍因高昂的自付费用而难以负担医疗服务。目前，两党在如何解决这一问题上陷入僵局，缺乏根本性的改革方案，使得整个系统只能依靠不断增加的财政补贴来勉强维持。

医疗费用为何仍在上涨？

《平价医疗法案》（通常被称为“奥巴马医改”）实施后，许多美国人发现他们的医疗开支不降反升。

• 雇主保险： 对于通过工作获得保险的人来说，家庭保费预计将平均增长 6%，年度总额接近 27,000 美元，自 2020 年以来增长了 26%。
• 市场保险： 在 ACA 市场上购买保险的约 2400 万人面临更大幅度的增长，由于国会未能就补贴问题达成一致，保费平均可能上涨 30%。

设计初衷：扩大覆盖，而非控制成本

尽管法案名称中包含“平价”，但其核心目标是扩大医疗保险的覆盖面，而不是全面降低医疗成本。

“我们的目标是让家庭、企业和联邦政府更能负担得起医疗保健。如果你有健康保险，我们寻求的改革将带来你今天所没有的稳定和保障。”——巴拉克·奥巴马总统（2009年）

法案的绝大部分资金被用于为在市场上购买保险的人提供财务援助，以及为接近或处于贫困状态的人群扩大医疗补助（Medicaid）。这一策略取得了显著成功：美国的无保险率降至约 8% 的历史低点。

喜忧参半的成绩单

对于此前没有保险的人群来说，ACA 带来了实实在在的好处。

• 保障 preexisting conditions： 保险公司不能再因已有病史而拒保。
• 改善健康结果： 研究表明，医疗补助的扩大在 2010 年至 2022 年间挽救了约 27,400 人的生命，并减少了患者的破产率。

然而，这些胜利主要惠及了约 13% 的人口。对于其他人来说，法案的影响有限。虽然雇主计划现在必须免费覆盖预防性服务，并设置了年度自付费用上限，但这并未显著降低日常医疗的负担。“保险不足”（即有保险但仍无力支付医疗账单）的比率多年来一直在稳步上升。

持续上涨的成本与政治僵局

ACA 并未从根本上改变医疗服务的定价方式。要求保险公司覆盖所有人（无论健康状况如何）并提供更广泛的福利，反而推高了成本。尽管医疗支出的增长速度有所放缓，但仍在持续增长。

这导致了两党之间的政治僵局：

• 民主党承认法案存在缺陷，但主张通过增加联邦补贴来维持覆盖率，认为让人们失去保险的后果更严重。
• 共和党则认为，持续上涨的成本证明了 ACA 的失败，因此不愿向一个“破碎的系统”投入更多资金。然而，他们也未能提出有效的替代方案来控制总成本。

美国医疗体系陷入了一个独特的困境：我们的花费远超其他发达国家，但健康结果却更差。我们正在做一笔糟糕的交易。

困境与出路

目前，美国似乎只有两个选择：要么继续向一个有问题的系统投入更多资金，要么让更多人独自面对难以负担的医疗费用。

要摆脱这个陷阱，需要进行更根本的改革，推动医疗定价的合理化和基于价值的支付改革。这意味着支付体系应与护理质量和患者的健康结果挂钩，而不是简单地按服务数量付费。

然而，鉴于医疗行业游说团体的巨大影响力，推动此类改革在政治上面临巨大阻力。在政策制定者真正着手解决根本问题之前，延长补贴等措施只能算是“创可贴”，无法真正缓解普通美国人感受到的经济压力。