对美国医疗体系的分析揭示了一个普遍的误解：它并非一个自由市场，而是一个被政府干预严重扭曲的系统。核心问题在于，像340B药品折扣计划这样的政府项目，通过隐藏的交叉补贴和价格管制，制造了错误的激励，导致医院倾向于使用高价药、推动行业合并，最终抬高了整体医疗成本。文章主张，真正的改革方向不是修补现有规则，而是应将医疗支出控制权交还给消费者，通过直接的现金补贴取代复杂的政府计划，从而激发市场竞争，实现一个更高效、更普惠的医疗体系。
扭曲的激励：340B药品计划剖析
340B计划旨在帮助为低收入患者服务的医院，但其运作机制却产生了一系列意想不到的负面后果。
- 强制折扣与加价获利： 该计划强制药品公司以大幅折扣（平均约45%）将药品出售给符合条件的医院。随后，医院在将这些药品用于治疗时，再向保险公司和联邦医保（Medicare）收取高额费用，将差价收入囊中。
- 隐藏的税收和补贴： 这种操作本质上是一种交叉补贴，相当于政府对药品销售征税，再将这笔钱给予特定医院。这种方式比直接的财政拨款更不透明，且激励效果更差。
- 价格上涨的连锁反应： 药品公司为了弥补强制折扣带来的损失，会提高药品对其他市场的售价，最终导致整体药价上涨。
- 利润流向不明： 理论上，医院应将这些利润用于改善对低收入人群的服务，但研究发现，大量资金并未用于此目的。一项研究估计，约三分之一的折扣资金被医院用于其金融投资组合，如股票和债券。
这种机制创造了一个套利机会，导致医院和相关方积极利用规则来最大化收益，而不是以降低患者成本为目标。
该计划的扩张也加剧了问题。自2010年以来，项目支出飙升了11倍，参与医院数量从1992年的45家增至约2700家。这种激励还带来了以下问题：
- 鼓励行业合并： 由于符合条件的医院可以将其拥有的门诊和医生纳入折扣体系，这极大地鼓励了医院收购独立的诊所和医生执业。
- 偏爱高价药： 医院和医生更有可能开出价格昂贵的药品，因为高价药带来的折扣差额（利润）也更大。
美国医疗是自由市场吗？一个普遍的误解
许多人认为美国的医疗体系是自由市场资本主义的代表，但事实恰恰相反。
在富裕国家中，美国可能拥有最不自由的医疗保健市场之一。
数据显示，政府控制着美国84%的医疗支出。“控制”意味着政府决定了资金流向、支付金额和可获得的服务。此外，政府通过直接定价、设定价格下限和上限，决定了超过一半的医疗开支价格。美国的医疗价格之所以高昂，正是因为政府控制了它们，并限制了竞争。
政府定价如何扭-曲市场
在一个真正的市场中，价格由供需关系决定。但在美国医疗体系中，价格由政府机构（尤其是联邦医保Medicare）制定。
- 价格制定的随意性： Medicare为上万种医疗服务制定价格，但它缺乏市场价格作为参考，其定价过程更像是一场与供应商的政治博弈。
- 同工不同酬： Medicare为相同的服务设定不同的价格，唯一的依据是提供服务的机构归属。
- 一次白内障手术，支付给医院的费用（约2000美元）是支付给独立手术中心（约1000美元）的两倍。
- 在医院进行的结肠镜检查比在医生办公室进行的要贵39%。
- 刺激组织形式转变： 这种价格差异激励医院收购医生诊所，因为收购后，同样的服务就可以按更高的医院价格收费，从而获取更多利润。
一个核心的经济学原则是：不要通过扭曲价格来转移收入。 然而，政治恰恰偏爱这种方式。
失灵的健康保险
美国的健康保险市场同样受到严格管制。例如，《平价医疗法案》（Obamacare）限制了保险公司根据个人健康风险来设定保费的能力。
这导致了保险质量的“逐底竞争”：
- 保险公司设计的保单对患有昂贵疾病的人缺乏吸引力。
- 为了避开高风险客户，保险公司采取了多种策略，包括：
- 收窄医疗服务网络，排除顶尖专家和医院。
- 对特定药物设置高额自付额或不予覆盖。
- 实施严格的预授权要求。
这种机制使得健康的人也无法获得充分保障，因为一旦他们患上慢性病，就会发现自己的保险覆盖范围严重不足。最终，唯一的解决方案似乎是提供更多的纳税人补贴，以维持这个摇摇欲坠的系统。
改革的出路：让消费者掌控一切
持续抱怨和试图修补现有规则是徒劳的，因为这些复杂的规则本身就是问题的根源。真正的解决方案简单而直接：
让消费者控制所有5.6万亿美元的美国医疗支出。当3.4亿消费者发现他们自己可以保留因明智消费而节省下来的钱时，他们将激发价格竞争，从而使价格大幅下降。
政府的角色应该转变为像社会保障体系那样，通过直接发放现金或代金券来帮助老人、穷人和病人，而不是通过集中的经济计划来扭曲价格和降低服务质量。
下一步是彻底废除那些阻碍人们获得低成本、高质量医疗服务和保险的繁琐法规，而不是试图重写它们。医疗改革的辩论不应是谁想实现全民医保，而是应该在两种路径之间选择：一条是相信自由市场能够实现这一目标，另一条则是深陷于政府失灵的泥潭而无法自拔。