奥巴马医改（ACA）的长期财政和政治稳定性受到质疑。该体系最初依赖强制个人购买保险的“强制令”来维持运作，但这一措施极不受欢迎，引发了巨大的政治反弹。尽管在强制令被削弱后，保险市场并未如预期般立即崩溃，但持续攀升的补贴成本使其财政可持续性成为一个严峻问题。最终，该体系可能因缺乏稳固的财政基础而难以长久维持，而政客们却始终回避就如何支付这笔巨额开支展开诚实的公开辩论。
“三条腿的凳子”为何不稳
奥巴马医改的构想基于一个被广泛接受的经济学理论，但现实的政治环境使其从一开始就步履维艰。
- 理论基础： 最初，支持者坚称该体系需要三个支柱才能成功，其中最关键的是强制个人购买保险的“强制令”。其目的是为了防止只有病人投保，从而避免保费失控飙升。
- 政治现实： 然而，强制令在民众中非常不受欢迎。它将不成比例的成本负担转移给了在交易平台购买保险的人，这为共和党提供了有力的攻击点，并帮助他们在政治上取得了显著进展。
- 特朗普的“拯救”： 特朗普政府实际上放松了强制令的执行。这使得那些不愿支付高昂保费的人可以退出系统而免受重罚。结果，大部分对奥巴马医改的反对声音和关于保费昂贵的抱怨都逐渐消散了。
- 意外的结果： 与许多经济学家的预测相反，保险市场并没有因此崩溃。仍有足够多的人继续注册，这或许表明存在一定程度的“积极选择”，即健康人群也愿意购买保险。
核心问题：当前的体系能持续吗？
尽管系统暂时得以维持，但其长期稳定性依然是个巨大的问号，核心在于成本。
在拜登政府下，民主党继续支持保费补贴，但这笔开销非常巨大。如果现状被形容为“保费末日”，那背后必然涉及巨额资金。这引出了一个根本性问题：
- 这种预算分配能长期维持吗？
- 最初支持强制令的经济学家们是否只是错估了崩溃到来的时间？
- 没有强制令的保险交易市场，最终是否真的行不通，导致保费补贴只会变得越来越昂贵？
虽然没有定论，但这种情况看起来非常有可能发生。这或许意味着，当前的资金分配模式在中长期来看是不可持续的。
在奥巴马医改辩论期间，评论员 Megan McArdle 曾指出，一项以如此微弱优势通过的重大政策，很难轻易地长久存在。当时很多人忽视了这一观察，但现在看来，她或许是对的。
钱从哪来？一场被回避的辩论
最根本的问题始终被悬置：我们该如何支付这一切？
取消特朗普时期的减税政策或对富人增税，似乎远不足以实现预算平衡。如果需要开征增值税（VAT）这样的新税种，政客们就应该坦诚地提出来，并就此展开一场真正的公开辩论。在此之前，所有人似乎都只是在和公众玩游戏。