340B猫腻

340B 药品定价项目通过强制药企以折扣价向特定医院销售药品，让这些医院能以正常价格向保险公司和患者收费，从而获取巨大利润。这个项目本意是帮助低收入患者，但由于缺乏透明度和有效监管，医院常将利润用于扩张业务而非补贴患者，最终导致整体药品价格上涨，加剧了医疗成本。这种由政府主导的交叉补贴扭曲了市场，效率低下，并且因医院和州政府的利益驱动而难以改革。

340B项目如何运作？

340B 是一个联邦项目，其核心机制非常直接：

• 强制折扣： 法律强制制药公司以极低的折扣价将药品出售给符合资格的医院。
• 正常收费： 医院在获得折扣药后，可以按正常的、高得多的价格向患者的保险公司（无论是商业保险还是政府的 Medicare）收费。
• 赚取差价： 医院将这巨大的差价作为利润收入囊中。

政府希望医院能将这些利润用于帮助低收入或农村地区的患者群体，但这个希望没有任何强制性条款来保障。

理论上，这些利润应该被传递给患者——用于提供无偿护理、社区福利或扩大医疗服务。然而，该项目不要求医院报告它们如何使用这笔钱，甚至不要求它们披露从中赚了多少钱。

一个具体的例子：抗癌药 Keytruda

以伊利诺伊州一家医院的抗癌药 Keytruda 为例，可以清晰地看到利润是如何产生的。

标准情况 (非 340B):

• 医院以 $11,198 的价格购入一剂 Keytruda。
• 医院给有商业保险的患者用药，保险公司支付 $18,520。
• 医院毛利为 $7,322 ($18,520 - $11,198)。

340B 情况:

• 作为 340B 覆盖实体，医院以折扣价 $8,612 购入同一剂 Keytruda。
• 医院同样向商业保险收费 $18,520。
• 医院毛利增加到 $9,908，凭空多赚了 $2,586。

即使是面对报销率较低的 Medicare 患者，340B 项目也能让医院的利润翻近五倍。

项目背后的经济问题

这个项目本质上是一种隐形的税收和补贴，但比直接的税收和补贴效率低得多，也更具破坏性。

• 成本由谁承担？ 这笔钱并非凭空而来。制药公司为了弥补强制折扣的损失，会提高卖给其他所有人的药品价格。最终，成本由其他患者、保险购买者或整个社会承担。
• 扭曲的交叉补贴： 该项目强制一部分市场参与者（其他购药者）高价付费，以补贴另一部分参与者（340B 医院）。这种交叉补贴模式会抑制竞争，因为如果允许其他供应商以正常价格竞争，整个补贴体系就会崩溃。
• 缺乏善意： 指望医院会出于“善意”将利润回馈给有需要的患者，这本身就是一种天真的想法。事实证明，这些医院提供的慈善护理并没有增加，它们只是做了满足项目资格所需的最低限度。

“我们的政客们把从制药公司那里拿来的免费资金交给医院，并期望医院会出于好心向患者提供免费的东西。嗯，事实证明，即使是非营利性医院也不会这样做。”

项目的失控扩张

一个原本可能意图良好的小项目，随着时间推移，其激励机制的缺陷导致了大规模的失控扩张。

• 卫星诊所的滥用： 医院获准将其 340B 折扣应用于院外的卫星诊所。这导致医院纷纷在更富裕的地区开设诊所，以便向拥有高利润商业保险的客户销售折扣药品，从而最大化收益。
• 数量激增： 在伊利诺伊州，这类卫星诊所在 15 年内从大约 25 家激增到近 1,250 家，增长了 50 倍。
• 政策助推： 《平价医疗法案》(ACA) 进一步扩大了 340B 项目的范围，导致更多医院在 2010 年后加入。

改革为何如此困难？

尽管丑闻频发，参议院也已展开调查，但真正的改革却步履维艰。

• 利益固化： 医院已经严重依赖这笔资金，而州政府也乐于见到联邦资金（通过这种变相方式）流入本州。因此，它们会竭力反对任何限制该项目的尝试。
• 制药公司的反击受阻： 制药公司试图通过限制合同药房数量或改变折扣方式来遏制项目的滥用，但各州迅速立法，阻止制药公司的这些举措。
• 州与联邦的博弈： 在这种联邦与州共同参与的项目中，州政府有极大的动机去“薅联邦的羊毛”。即使一个州认识到这种模式效率低下，但只要能让外州居民来承担成本，它就会继续支持这个项目。

除非出现重大的债务危机，否则这种已经让各方深陷其中的疯狂体系很难被彻底废除。